こども病院資金申し込みフォーム

このたびは、こども病院資金の趣旨にご賛同いただきありがとうございます。
下記項目への入力をお願いいたします。入力内容確認後、当院よりご連絡を差し上げ、寄付方法の最終確認をいたします。